Regione Addominale

Regione Addominale

La parete addominale è costituita, procedendo dall’interno verso l’esterno, dal peritoneo, dalla struttura muscolo fasciale e dalla cute. La sua sintesi chirurgica deve rigorosamente rispettare questi strati in base al principio generale che i punti di sutura vanno dati su tessuti e piani anatomici analoghi. Ciò vale a conferire alla parete la robustezza necessaria a sopportare la pressione endo-addominale soprattutto durante la fase di cicatrizzazione della ferita. Tuttavia se nell’immediato decorso post operatorio si instaura una infezione del sito chirurgico con coinvolgimento dello strato muscolo fasciale quest’ultimo ne risulta indebolito ed un eventuale cedimento totale o parziale dei suoi punti di sutura porta alla formazione di una breccia, anche minima, a livello della quale la tenuta della parete addominale rimane affidata soltanto al peritoneo ed alla cute. Progressivamente ed in tempi variabili in questa area di debolezza, spinti dalla pressione presente nella cavità addominale, finiranno con l’insinuarsi segmenti di visceri mobili (intestino tenue ed alcuni segmenti del colon) contenuti in un sacco di origine peritoneale. Si formerà quindi un’ernia post laparotomica, che diventando sempre più voluminosa si farà strada nel piano sottocutaneo, lasso, creandovi una cavità, spesso plurisaccata, nella quale possono arrivare a dislocarsi ampie porzioni di intestino così da formare tumefazioni di grandezza variabile, a volte mostruose.Il laparocele, come l’ernia, è costituito da un involucro, il sacco peritoneale ed un contenuto, di solito intestino che con delicate manovre di spremitura (manovra di riduzione per Taxis) può essere riposizionato in cavità addominale rimanendovi o fuoriuscendo subito dopo o al primo sforzo. Aderenze possono formarsi tra questi visceri, tra essi ed il sacco e tra quest’ultimo e le pareti della cavità sottocutanea in cui si fa strada. In questo caso il contenuto del laparocele diventa irriducibile; in altre circostanze la massa erniata è talmente cospicua da avere difficoltà a rientrare in addome avendovi perduto, come si dice, il “diritto di domicilio”.

Il laparocele determina sulla dinamica respiratoria conseguenze che possono diventare drammatiche nelle ore successive alla sua risoluzione chirurgica per i seguenti motivi:

• La muscolatura della parete addominale è costituita lateralmente dai muscoli obliquo esterno e obliquo interno e anteriormente dai muscoli retti. La loro contrazione determina un aumento della Pressione endo-addominale che spingendo in alto il diaframma contribuisce alla fase espiratoria della respirazione. In presenza di laparoceli voluminosi tale meccanismo risulta fortemente limitato. • Nel corso della fase inspiratoria l’abbassamento per contrazione del muscolo diaframmatico viene normalmente bilanciato dalla Pressione addominale determinata dalla contropressione della parete addominale. Nel laparocele questa risposta è insufficiente. • Dopo la correzione chirurgica dei grandi laparoceli il riposizionamento di cospicue masse di intestino in un addome non più abituato a contenerle determina un incremento repentino e continuato dei valori pressori. Ne consegue una risalita stabile del diaframma che crea le premesse per un grave squilibrio dinamico della respirazione.

La terapia è chirurgica e consiste nella:

• Isolamento, preparazione ed apertura del sacco peritoneale. • Identificazione e liberazione del contenuto del sacco (intestino, epiploon) • Riposizionamento in cavità addominale delle anse intestinali e dell’epiploon. • Escissione del sacco e chiusura del suo moncone (chiusura dello strato peritoneale). • Ricostruzione della parete con plastica dello strato muscolo aponevrotico. • Escissione della cute esuberante e sua chiusura.

L’intervento nel caso di laparoceli voluminosi o recidivi è piuttosto indaginoso. Già la lisi delle aderenze può costituire un tempo complesso ma la difficoltà maggiore è nella ricostruzione della parete, in particolare dello strato muscolo-aponevrotico, quando vi siano ampie perdite di sostanza. Un tempo anche interventi tecnicamente corretti potevano avere risultati deludenti e le recidive erano frequenti. Oggi invece è possibile correggere questi difetti di parete utilizzando materiale protesico tipo MARLEX (polipropilene), GORE-TEX (politetrafluoroetilene espanso) o DUALMESH che risultano determinanti nella tenuta della plastica. Si tratta di Patch, reti o toppe, costruite con materiale biocompatibile che all’occorrenza possono essere messe anche a diretto contatto con l’intestino senza che si formino aderenze. L’evoluzione tecnologica, di pari passo con quella video-assistita, ha fatto sì che nuove generazioni di protesi composite e/ o parzialmente riassorbibili (Composix EX – Preceed), possano essere posizionate in addome in laparoscopia. Questa tecnica può essere impiegata in oltre il 50 % di tutti i difetti parietali, con indubbio miglioramento del comfort e riduzione dei tempi di recupero delle normali abitudini di vita e con abbassamento del tasso di recidiva. La preparazione del paziente a questi interventi deve essere sempre molto accurata e prevedere, in particolare, una adeguata fisiochinesi respiratoria che abitui l’organismo alla nuova condizione in cui verrà a trovarsi.